2023年6月份典型案例教育材料
丽水经济技术开发区“6·20”
地质滑塌致4人死亡
项目基本情况：
丽水机场项目是根据国务院、中央军委2016年12月30 日下达的《国务院中央军委关于同意新建浙江丽水机场的批复》设立的建设项目。项目由机场主体工程（国务院、中央军委批准立项）、进场道路工程（丽水市发改委审批）、取土及矿地综合利用项目（丽水市发改委审批）等三个子项目组成。
1.土石方工程Ⅱ标段合同情况。丽水机场土石方工程Ⅱ标段由甘肃机械化公司中标，并于2020年4月签订建设工程施工合同。2022年2月25日，甘肃机械化公司与华毅公司签订《边坡防护劳务分包协议》，华毅公司负责丽水机场Ⅱ标段填筑区边坡防护施工，合同约定施工人员食宿及生活用水用电由劳务分包公司自行解决。
2.安全监理情况。上海华东民航机场建设监理有限公司承担丽水机场项目监理，浙江京安爆破工程有限公司负责土石方工程Ⅱ标段爆破施工的安全监理。具体职责包括：检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格；检查施工承包人专职安全管理人员的配备情况；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人。经调阅监理合同、监理日志、询问监理公司负责人、施工单位负责人，上海华东民航机场建设监理有限公司和浙江京安爆破工程有限公司基本履职到位。
3.机场土石方工程项目排水系统建设情况。丽水机场项目按批复划分为两个阶段，第一阶段为土石方、地基处理及边坡工程。填挖方边坡排水系统纳入第一阶段，填方边坡排水系统主要包括填筑体盲沟、坡面收集雨水的马道截水沟和竖向集水沟、坡脚沟，盲沟布置以不改变或不破坏原有水系统为原则，坡脚沟连接到场外水系。挖方边坡排水主要包括坡顶截水沟、场内集水沟。第二阶段为飞行区工程、航站区工程、空管工程等，采用永久性排水系统。
4.活动板房内工人情况。事发当日，活动板房内居住有18名工人和4名管理人员，均为华毅公司劳务人员。6月19日晚结束Ⅱ标段填筑区边坡防护工作后至6月20日事发前，上述人员均处于停工休息状态。
事故经过：
堆放在南明山街道丽沙村的活动板房系坤立公司所有，华毅公司出于便利工人上下班的考虑，与坤立公司负责人金某某通过口头约定，租赁坤立公司18间活动板房用于工人住宿。活动板房堆放场所系南明山街道丽沙村所有。坤立公司负责人金某某与丽沙村二队村民陈某某、陈某某通过口头协议，租赁该村章巷弄一块集体土地作为活动板房的堆场。该公司未向自然资源和规划部门申请临时用地审批，擅自将活动板房堆放在村集体土地上。2022年6月20日13时15分许，南明山街道丽沙村章巷弄发生土体滑塌，华毅公司租赁的4间活动板房被损毁，其中2间被掩埋，4人被困。灾害发生后，13时53分，消防救援部门、中心医院相关人员到达现场开展救援。13时58分，开发区管委会、开发区安监局、南明山街道等单位负责人到达现场。省市主要领导第一时间作出指示，要求组织力量全力救援。市领导率领市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市自然资源和规划局、机场指挥部等相关单位在现场实施指挥救援。浙江省第七地质大队技术人员，携带监测、地质调查等设备协助应急救援工作。截至20日16时10分，经全力救援，被困4人全部救出并送往医院抢救，经医院抢救无效死亡。
事故原因：
1.主要原因
气象原因。根据气象部门提供的记录显示，2022年5月26日至6月20日期间，全市共有三轮持续集中强降雨，最高日雨量超过200mm，达到大暴雨等级。全市发生地质灾害灾险情共138起，其中发生在风险防范区内的灾险情仅占全市的10.86%。6月20日0时至13时，以滑塌点为中心30km2内的4个观测点过程雨量分别为：九龙站87.1mm；南山站71.3mm；丽水站88.6mm；里河村站98.7mm。 强降雨导致雨水渗入到松散土体中，造成土体饱和、重度增大、力学强度降低，是导致滑塌的主要原因。
2.次要原因
（1）地质原因
①滑塌体区域岩体节理裂隙较发育，岩石较破碎，周边有四组节理发育，有利于地表水下渗；
②滑塌处微地貌为微型冲沟，上方平台略低于周边平台，平台汇水面积约3000m2，有利于地表水汇集；
③自然坡度较陡，上部坡度35-45°，下部约30°，相对高差约77m，滑塌启动后能提供较大势能。
（2）工程原因
①施工过程中有渣土洒落，滑塌前凹沟中上部渣土厚度0.5-2.0m，面积454m2，方量约390m3，渣土结构松散，稳定性差，为滑塌提供启动物源。
②平台开挖改变了原有径流条件，造成降雨地表径流变慢，入渗补给基岩裂隙水增多；滑塌后缘滑壁有多处基岩裂隙水排泄，滑塌当天水量3~5L/min，水量较大，降低了土体的力学强度，为滑塌发生提供了启动条件。
特定的地形地貌、地质构造及工程扰动是导致滑塌的次要原因。
3.间接原因
（1）活动板房选址不当。华毅公司未对板房设置点是否存在灾害风险进行辨识。6月20日当天，未及时组织工人撤离危险区域。板房出租方坤立公司未向自然资源和规划部门申请临时用地审批，将活动板房堆放在村集体土地上。
（2）板房区域管理缺失。甘肃机械化公司未及时清理洒落渣土；未向华毅公司等分包公司传达丽水经济技术开发区防指启动防汛和地质灾害Ⅳ级应急响应信息；未将劳务分包公司活动板房区域纳入风险辨识和安全管理范围；6月20日，甘肃机械化公司未对工人的生活区域开展防汛检查。
（3）丽沙村整村拆迁后，南明山街道、丽沙村村委对章巷弄地块未进行有效管理。对2022年3月坤立公司租赁村集体土地章巷弄区块用于堆放活动板房一事不知情，租赁事宜由村民通过口头协议完成。
（4）开发区综合行政执法分局（开发区自然资源行政执法队）未及时发现坤立公司违法用地行为，致使活动板房违法堆放状态延续至事发当日。
滑塌是导致人员死亡的直接原因，活动板房选址不当、板房区域管理缺失、防汛检查缺位、未及时查处违法用地行为是导致人员死亡的间接原因。
对事故责任人和责任单位的处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
1.丽水经济技术开发区管委会
属地监管责任落实不到位。未明确职能相近部门加强对重点工程项目的行业监管，防汛包保责任落实不到位，“县领导包乡、乡镇领导包村、村干部包户到人”的名单未覆盖已整村拆迁的丽沙村。信息通讯机制不完善，未及时、准确将各类信息传达落实到一线。责成丽水经济开发区管委会向丽水市政府作出深刻检查。
2.丽水机场建设指挥部
作为机场建设项目施工区域协调指挥机构，风险意识不强，未按照各级防汛指挥部要求，将施工影响范围内劳务人员生活板房纳入在建建筑工地临时工棚排查范围，防汛巡查检查不到位。以已经转发《省防指关于启动防汛和地质灾害IV级应急响应通知》为由，未及时转发“开发区防指群”发布的暴雨黄色、橙色预警信号以及山洪灾害黄色预警、开发区防指启动防汛和地质灾害IV级应急响应等通知，防汛履职不到位。责成丽水机场建设指挥部向丽水市政府作出深刻检查。
3.南明山街道办事处
属地责任落实不到位，以丽沙行政村整村搬迁、章巷弄地块无村民生产生活为由，未将章巷弄区块集体土地纳入有效管理；防汛包保责任未全覆盖，对外来施工人员情况不清，管控缺失；未及时、准确将防汛相关信息传递到辖区范围内村集体土地上的企业。责成南明山街道办事处向丽水经济技术开发区管委会作出深刻检查。
4.开发区综合执法部(开发区综合行政执法分局)
部门监管职责落实不到位，未对丽沙行政村章巷弄地块开展有效监管，未及时发现并查处坤立公司违法用地行为。责成开发区综合执法部向丽水经济技术开发区管委会作出深刻检查。
5.项目建设施工相关单位
（1）华毅公司：未按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》开展有效管理，负责人缺乏防范山洪、滑塌等自然灾害安全知识，风险意识不强，租用活动板房时仅考虑施工人员上班便利性，未进行安全风险辨识，强降雨期间未采取安全防范措施及时转移人员，违反了《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》相关规定。建议住建部门依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》《建筑业企业资质管理规定》等法律法规，吊销华毅公司的《安全许可证》《建筑业企业资质证书》，并给予相应的行政处罚。
（2）甘肃机械化公司：未清理施工过程中洒落在山坳的渣土，未设置顶部平台临时排水设施，未全面落实企业制定的安全风险辨识和分级管控制度，未将施工影响范围纳入安全风险评估范围，未对三区进行安全风险辨识评估；未落实公司制定的施工人员管理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》规定。建议丽水市住房和城乡建设局对甘肃机械化公司给予行政处罚。
（3）坤立公司：直接向村民租用村集体土地堆放活动板房，未依法申请临时用地审批，违反了《中华人民共和国土地管理法》规定。建议丽水经济技术开发区管委会按土地执法委托事项给予行政处罚。
（二）对相关责任人行政处罚建议
1.廖某某，华毅公司负责人，未履行施工单位主要负责人职责，建议丽水市住房和城乡建设局根据《建设工程安全生产管理条例》给予行政处罚。
2.金某某，坤立公司负责人，未依法申请临时用地审批，建议丽水经济技术开发区管委会按土地执法委托事项给予行政处罚。
3.李某某，甘肃机械化公司项目经理，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，未全面履行安全生产管理职责，建议丽水市住房和城乡建设局给予行政处罚。
4.张某某，甘肃机械化公司项目部安全负责人，未落实公司制定的施工人员管理制度，未及时传达开发区防汛指挥部应急响应信息，防汛职责履行不到位，建议丽水市住房和城乡建设局给予行政处罚。
5.赵某，甘肃机械化公司项目副经理兼技术负责人，负责项目现场管理，未及时发现并消除事故隐患，建议丽水市住房和城乡建设局给予行政处罚。
防汛应注意的措施：
一、深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展、人民至上、生命至上理念，统筹好安全与发展，把防范化解各类风险摆在重要位置，强化底线思维，切实提高防灾减灾救灾和防范化解风险挑战的能力和水平，有效应对各类风险灾害挑战。
二、要建立风险等级防控工作机制，加强全链条监管，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测预警、信息报送、应急处置工作机制。坚决纠正和克服“天灾不可抗，伤亡免不了”的消极思想、“不是地质灾害点就不需要人员转移”的麻痹思想、“干部只要到岗就是尽责”的免责思想、“台风一走、风险也走”的松懈思想，防止“想不到”的问题引发的各类风险
三、落实施工区和施工影响区安全风险辨识，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。科学合理设置施工人员生活区域，加强对分包单位的管理，杜绝以包代管，坚决防范各类事故发生。汛期期间，要认真开展隐患排查整治，根据气象预警等级，迅速将相关预警信息告知所有参建人员。防汛Ⅳ级及以上应急响应期间,严格落实24小时值班制度，压实防汛责任。防汛Ⅲ及以上应急响应启动后，全面停止施工作业并切断所有施工用电，视情将低洼地、临时简易工棚等重点防御区域所有人员撤离至安全地带。防汛应急响应解除后，对临时建筑设施及围挡墙、基坑、脚手架、模板支撑体系、施工用电等进行全面安全状况检查，确认符合要求后方可复工。
5月24日，省应急管理厅、省自然资源厅、宣城市人民政府在广德市联合举行2023年全省突发地质灾害应急演练，目的也是为应对相关突发情况。每年夏季，雷电极端天气经常发生，2021年5月，皖北地区突降暴雨，公司某项目机房浸水有一米多深，严重威胁设备设施安全。总结经验，汲取教训，各项目部要做好类似极端天气的防范工作，每名职工要做好极端天气下的防护工作，确保人员、财产等安全。
