2024年3月份典型案例教育材料
安徽阜阳杭摩科技新材料（阜阳）有限公司“10•20”较大触电事故致三人死亡
2022年10月20日11时10分许，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司二期2号固体车间三层R2204B反应釜（以下简称事故反应釜）内发生一起触电事故，造成3人死亡，直接经济损失700.2万元
一、事故有关情况
（一）事故相关单位安全管理有关情况
1.杭摩科技新材料（阜阳）有限公司。公司二期项目未配备安全管理人员，未将二期项目纳入本公司安全管理范围。公司建立了《全员安全生产责任制》《阜阳杭摩二期项目建设安全管理制度》《受限空间安全作业管理制度》《临时用电安全管理制度》等制度。公司制度未将二期项目的临时用电安全管理纳入公司管理范围，本次进入现场维修人员未经过安全教育培训。
2.无锡市鼎丰压力容器有限公司。该公司编制了《安全生产标准化管理制度》《外勤人员检维修管理规定》《出差及外场安全生产管理制度》等制度。公司制定的《出差及外场安全生产管理制度》中明确外勤人员对涉及临时用电、进入有限空间等高危作业必须经过用户单位许可；公司制定的《外勤人员检维修管理规定》中明确外出人员应履行请假审批手续、应制定检维修方案并交用户单位相关负责人审批、外出检维修使用的专业工器具必须经过校验检验合格方可带出等规定。实际生产经营过程中，公司人员未执行相关管理制度；公司未对外出维修人员进行临时用电安全教育。
（二）事故发生经过
10月18日8时45分，杭摩（阜阳）公司副总经理章某书向鼎丰公司总经理张某电话反映其公司提供的反应釜存在异常。10月19日15时40分许，鼎丰公司员工刘某章、黎某波到杭摩（阜阳）公司进行设备维修，由于防疫行程码显示为外省人员，两人未被允许进入厂区。16时13分，杭摩（阜阳）公司固体车间副主任邢某雷（主持工作）电话联系公司安全部协调鼎丰公司维修人员进厂事宜，但是未得到批准。10月19日下午，邢某雷通知固体车间副主任周某兴次日与鼎丰公司维修人员就反应釜维修事宜进行对接。10月20日6时37分许，刘某章、黎某波带着装有角向磨光机等维修工器具的尼龙袋混在施工队伍中通过扫防疫场所码进入杭摩（阜阳）公司厂区，未在门卫处进行入厂登记。7时10分许，周某兴与车间工人张某在2号固体车间三楼遇到正在维修事故反应釜的刘某章、黎某波，之后周某兴前去其他场所进行巡检。9时许，在三楼反应釜平台南侧敷设线管的施工人员听到反应釜内有磨光机打磨的声音传出。9时30分许，周某兴返回2号固体车间三楼时未见刘某章、黎某波二人，经电话联系后得知二人去焊接反应釜下定位底轴承三角支架，之后其便继续在2号固体车间其他场所巡检。11时许，周某兴回到三楼见到邢某雷和张某，随后刘某章、黎某波拿着焊接好的下定位底轴承三角支架返回三层反应釜旁，周某兴询问二人是否需要下到釜内，二人说要下去。之后周某兴到2号固体车间三楼西北侧检查，张某在三楼从事其他工作，邢某雷与刘某章、黎某波留在事故反应釜旁。约十分钟后，张某听到邢某雷呼喊，立即赶到事故反应釜处，看见刘某章、黎某波倒在事故反应釜内，邢某雷让张某去取绳子。张某拿了绳子和空气呼吸器返回至事故反应釜时，周某兴也已赶到现场，此时看到邢某雷已倒在反应釜内。
据调查，现场救援人员在救援时从事故反应釜内拿出一带线插座，并将其放置于反应釜外地面。现场救援视频显示，事故反应釜南侧地面放置一带线黄色三插位插座，该插座另外一端接有一白色插头，中间通过一黑色电缆线连接。该电缆线长19.4米，型号为YCER，规格为2×1.5平方毫米，450/750V，距离该插座2.3米处的电缆表皮有一破损，该破损点可见内部铜线裸露，现场救援人员从事故反应釜底部找到一只角向磨光机、两只扳手、三颗螺栓、若干切割锯片等物品。其中角向磨光机制造商为华丽电器制造有限公司，II类电动工具，工作电压为交流220V，设备功率1100W。角向磨光机连接有2.5米的电缆线，电缆线末端有插头
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况本次事故共造成3人死亡，死亡人员信息如下：
刘某章，男，49岁，江苏省泰州市姜堰区人，公民身份号码：32102819******3079。
黎某波，男，41岁，四川省达州市达川区人，公民身份号码：51302119******7090。
邢某雷，男，34岁，山东省聊城市高唐县人，公民身份号码：37152619******0436。
2.直接经济损失情况按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故共造成直接经济损失700.2万元
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及流转情况
11时45分，杭摩（阜阳）公司总经理陈某国向颍东化工园区主要负责人电话报告事故。11时46分、52分，化工园区主要负责人分别向颍东区政府和区应急管理局负责人电话报告事故。12时07分，颍东区应急管理局主要负责人向阜阳市应急管理局电话报告事故。13时58分，阜阳市应急管理局向市委办、市政府、省应急管理厅电话上报事故信息。14时53分，阜阳市应急管理局将事故情况书面报至市委办、市政府办、省应急管理厅并跟进续报。
（二）事故现场应急处置情况
事故企业。11时14分，周某兴和张某发现刘某章、黎某波与邢某雷倒在反应釜内，立即向杭摩（阜阳）公司副总经理章某书报告。11时17分，杭摩（阜阳）公司总经理陈某国接章某书报告后，安排公司安全部主任刘某海等赶赴现场。11时23分，刘某海赶到现场后发现有一根黑色电线通过人孔垂在反应釜内，初步判断可能是触电，随即切断电源。11时28分，刘某海和安全员任某穿戴好安全设备进入反应釜开展施救。11时42分，陈某国安排拨打120急救电话。11时50分许，刘某章、黎某波、邢某雷陆续被救出，施救人员现场采取心肺复苏和人工呼吸等急救措施进行施救。
公安部门。12时18分，阜阳市公安局口孜派出所民警接到颍东公安分局指令，要求到杭摩（阜阳）公司现场维护秩序。12时29分民警赶到现场后立即参与秩序维护并配合救援，封控事故现场。接颍东公安分局通报后，市公安局领导带领刑侦支队领导以及痕检、影像等刑事技术人员赶到现场协助颍东分局开展现场勘验等工作，并安排法医赶到医院进行尸表检验。10月20日晚，颍东公安分局在中心现场安装了监控设备，安排警力保护现场。
事故发生后，12时20分许，颍东区政府主要负责人同其他负责同志赶赴事故现场；13时05分许，颍东区委主要负责人赶赴事故现场，市应急管理局分管负责人带领危化科、相关专家、救援队赶到现场，开展救援处置、勘查现场、固定证据等工作；13时20分许，市应急管理局主要负责人赶到现场指挥应急救援；13时28分许，阜阳市政府分管负责人赶赴事故现场，市政府主要负责人赶到市人民医院组织抢救。省应急管理厅接报事故信息后，厅分管负责人立即率队赶赴事故现场，指导应急救援处置工作。
（三）医疗救治和善后情况
11时43分，阜阳市第四人民医院急救站分站接到出车指令后进行出车，12时05分首辆救护车到达事故现场，立即对3名伤者进行现场救治。11时56分，口孜镇中心卫生院组织9名医护人员到达现场，配合第四人民医院对3名伤19者进行人工心肺复苏。12时11分，中铁阜阳医院急救分站接到出车指令，12时47分到达现场参与救援。13时08分，三辆120救护车将3名伤者送往阜阳市人民医院，13时40分左右到达医院进行抢救，14时43分、14时51分相继宣布3名伤者抢救无效死亡。事故发生后，阜阳市颍东区委区政府成立由区委常委、常务副区长任组长的善后处置工作组，由区委区政府组织司法、公安、化工园区管理中心、企业等单位，共同做好接待安抚和善后事宜。截至10月23日，善后处置工作全部结束。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，地方政府能够及时调度医疗、公安、应急等救援力量开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门职责。
三、事故原因分析
（一）事故的直接原因
经调查认定，该起事故的直接原因是：鼎丰公司员工黎某波和刘某章违规进入事故反应釜时携带的黄色三插位插座连接电缆绝缘层有破损，维修作业时不慎触碰到破损处外露的带电铜导线，发生触电导致死亡。杭摩（阜阳）公司邢某雷发现后，未采取有效安全措施，盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。
（二）事故相关检测检验和鉴定情况
1.尸检情况
根据阜阳市公安局提供《尸体勘验笔录》（刘某章、黎某波、邢某雷），三人均可排除捂压口鼻、扼压颈部致机械性窒息死亡，排除机械性损伤死亡，排除颅脑外伤死亡；刘某章、黎某波二人左手拇指处异常改变及睑球结膜充血及球结膜毛细血管扩张，考虑为电击后改变征象。
2.有毒物质检测情况根据安徽新蓝天安全技术服务有限公司提供的《检测报告》（AHXLT-2022-087），事故反应釜内检出二氧化碳含量为0.036%-0.047%，氧气浓度为20.89%-20.91%，氮气含量为78.1%-78.3%，未检出可燃气体、一氧化碳、硫化氢。
（三）事故的间接原因
1.鼎丰公司维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定，使用手持式电动工具时，未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施。
2.杭摩（阜阳）公司安全管理不到位，对进入厂区维修作业单位鼎丰公司未实施有效安全管理，在鼎丰公司维修人员进入有限空间作业时，未按照有关规定履行有限空间作业审批手续。
3.地方政府相关部门履行安全监督管理职责不力。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故相关单位
1.杭摩科技新材料（阜阳）有限公司
未落实外来人员进入厂区管理制度和安全教育制度，对外来人员未按要求进厂的行为失管；对外来单位现场检维修作业安全管控不到位，未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续，未分析有限空间存在的危险有害因素，并制定相应的消除、控制危害的措施，对鼎丰公司维修人员进入事故反应釜内违规用电的行为失管；员工安全培训教育不到位，从业人员的安全意识淡薄，应急救援知识和技能缺乏，员工在未采取有效安全措施的情况下，盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。
2.无锡市鼎丰压力容器有限公司
管理制度落实不到位，对外出检维修人员疏于管理，事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批；安全生产教育培训不到位；维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定，使用手持式电动工具时，未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施；维修人员未对用电设备及电源线路进行认真检查，作业过程中不慎触碰到破损处外露的带电铜导线，发生触电导致死亡。
（二）地方政府、有关监管部门
1.阜阳颍东化工园区管理中心
未能认真履行对园区内企业的安全生产监督管理职责，园区安全生产监管力量配备不足，职责分工不明确、专业能力薄弱，对辖区企业日常安全监督管理不到位。
2.颍东区人民政府
督促指导颍东化工园区管理中心履行安全监管职责不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员（2人）
1.刘某章，鼎丰公司生产工程部副部长，事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批；进入事故反应釜时，违反有关国家标准规定开展维修作业，导致发生触电事故。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.邢某雷，杭摩公司固体车间副主任（主持工作），对外来单位现场检维修作业安全管控不到位，未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续，在发现黎某波和刘某章倒在反应釜后未采取有效安全措施盲目施救，发生触电导致死亡。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对事故有关责任人员（7人）和责任单位（2家）的行政处罚建议
1.陈某国，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司总经理，负责该公司全面工作，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不力，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
2.章某书，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司副总经理，分管固体车间、项目部等。履行安全生产领导职责不力，对分管部门存在的对外来单位现场检维修作业安全管控不到位，未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续等问题失察失管，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
3.刘某钊，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司副总经理，分管安全部。履行安全生产领导职责不力，对分管部门存在的安全教育培训和现场安全管控不到位等问题失察失管，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
4.李某杰，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司在建项目负责人（后勤部主任），对在建项目安全管控不到位，对外来维修人员进入施工场所违规操作等问题失察，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
5.刘某海，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司安全部部长。组织开展安全教育培训和应急演练流于形式，对在建项目安全管理失控，对外来单位现场检维修作业安全管控不到位，未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
6.张某，无锡市鼎丰压力容器有限公司法定代表人、总经理，负责该公司全面工作，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不到位，对员工安全生产教育和外出检维修作业安全管控不到位等问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
7.周某威，无锡市鼎丰压力容器有限公司常务副总经理，负责公司日常管理工作（安全生产等），分管综合管理部。履行安全生产职责不到位，组织实施公司安全生产教育培训不到位，对公司人员事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批、进入事故反应釜时违反有关国家标准规定开展维修作业等问题失察失管，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
8.杭摩科技新材料（阜阳）有限公司，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
9.无锡市鼎丰压力容器有限公司，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
（三）对有关公职人员和单位的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪检监察机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。
（四）建议移交处理的问题
经查，杭摩科技新材料（阜阳）有限公司二期项目在建筑工程竣工验收前，施工单位安吉巨峰建筑有限公司，项目部管理混乱，项目经理长期不到岗履职，项目部安全员长期不在岗，现场由无相关资质的人员负责安全管理。监理单位建基工程咨询有限公司，项目总监理工程师长期不在岗履职，公司未对总监理工程师进行变更，项目部签字存在造假情况。建议相关线索移交阜阳市政府及市住建部门进一步调查并做出处理。移交问题调查处理情况及时报送省应急管理厅。
六、事故主要教训
（一）企业未严格落实安全生产主体责任
一是杭摩科技新材料（阜阳）有限公司在建项目安全管理流于形式，公司安全管理部门对在建项目疏于管理，对外来人员未按要求进场维修的行为失管，未落实人员进入厂区管理制度和安全教育制度；公司对外来单位现场检维修作业安全管控不到位，未按照有关文件要求对有限空间作业进行审批，未分析有限空间存在的危险有害因素，并制定相应的消除、控制危害的措施，对鼎丰公司维修人员进入事故反应釜内违规用电的行为失管；员工安全培训教育不到位，从业人员的安全意识淡薄，应急救援知识和技能缺乏，员工在未采取有效安全措施的情况下，盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。
二是无锡市鼎丰压力容器有限公司管理制度落实不到位，对外出检维修人员疏于管理，本次维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批；维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定，使用手持式电动工具时，未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施。维修人员未对用电设备及电源线路进行认真检查，作业过程中不慎触碰到破损处外露的带电铜导线，发生触电导致死亡。
（二）地方政府及有关部门履行监管责任不力
一是地方政府未能统筹好发展和安全，未能明确工业企业在建项目的设备安装、调试等重点环节的安全监管职责，督促指导颍东化工园区管理中心落实安全监管工作不到位。二是颍东化工园区管理中心对自身负有的安全生产监管职责认识有偏差，未能深刻汲取安徽昊源化工集团有限公司“2022.5.11”较大中毒和窒息事故教训，专业监管力量不足，对园区安全生产工作管理不到位，未能有效落实属地安全监管责任。
七、事故防范措施和建议
（一）以案为鉴，牢牢守住安全底线。阜阳市及颍东区人民政府和相关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产方面的重要指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，牢牢守住安全底线。要持续巩固安全生产专项整治三年行动成果，认真开展安全生产大检查“回头看”，防范化解重大安全风险，有效管控一般安全风险。要严格落实“三管三必须”要求，加强对相关行业领域的指导督促力度，对于安全监管工作靠前一步、主动作为。
（二）全面排查，严格落实属地责任。属地政府和化工园区管理中心要全面梳理当前安全监管工作存在的“真空”地带，特别是工业企业生产设备安装过程中的部门监管责任，及时明确职责分工，采取针对性措施，联合多部门齐抓共管，避免出现监管责任的真空、悬空。要聚焦新上建设项目、检维修和装卸作业、拆除工程等重点场所，严肃查处未办理特殊作业审批、未制定施工方案、未配备安全防护措施、现场监管不到位、作业人员未经培训考核上岗等违法违规行为。负有安全生产监督管理职责的部门要指导配合园区加强对在建项目的监督检查，覆盖园区内所有生产经营单位、所有重点环节和区域，不留盲区、不留死角。
（三）汲取教训，严格落实主体责任。杭摩科技新材料（阜阳）有限公司要深刻汲取事故惨痛的教训。一要立即组织开展生产安全事故隐患排查，将在建工程项目纳入全厂安全管理体系，系统识别安全风险、排查各类安全隐患，特别是要针对有限空间、临时用电等特殊作业进行全面清查，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改的措施及期限，落实具体责任人，确保隐患整改落实到位。二要严格执行施工现场临时用电相关标准规范，建立并落实施工和检维修等临时用电管理制度，按相关规范要求配置各项电气保护装置，确保在施工现场用电过程中的人身安全和设备安全。三要切实加强外来检维修人员的安全管理，将外来检维修人员纳入公司安全管理体系。外来检修单位开展特殊作业前，要严格执行特殊作业审批管理制度，识别作业风险隐患，制定防范措施；作业中要加强现场监管，充分发挥安全专业管理人员的作用。
（四）加强培训，提升人员安全意识。各在建项目参建单位要牢固树立安全发展理念，建立健全以安全生产责任制为核心的各项管理制度，完善安全生产管理机构配置，明确安全生产工作职责，强化教育培训工作，确保人员入厂的三级教育落实到位，施工前的安全交底、技术交底切实有效、有针对性。监理单位应依法配备符合要求的监理人员持证上岗履责，并加强培训，提高从业人员业务水平，切实履行监理单位职责，在抓生产抓进度的同时，始终要把安全放在第一位。要督促各生产经营单位认真开展安全教育培训，对作业人员要加强岗前培训，加强案例示警和典型事故案例分析，提升作业人员的风险意识。加强应急救援演练，提高应急救援处置能力，严禁盲目施救。
（来源：安徽省应急管理厅）
