2023年10月份典型案例教育材料
安徽旭日米业有限公司“5·28”较大窒息事故致3人死亡
一、事故企业情况
安徽旭日米业有限公司（以下简称“旭日米业”），企业统一社会信用代码：91340881790126512Y；法定代表人：李亮；类型：有限责任公司；成立日期：2006年6月30日；注册资本：120万元整；营业期限：长期；登记机关：桐城市市场监督管理局；住所：安徽省桐城市金神镇；经营范围：大米加工、销售；粮食收购。2020年7月后，旭日米业不再进行大米加工生产，仅为稻谷收储、烘干和销售。企业现有固定员工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），临时用工1人，共4人。
桐城市照胜农作物种植专业合作社，统一社会信用代码：933408815970997438；法定代表人：李亮；类型：农民专业合作经济组织；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神镇香铺村旭日米业；业务范围：农作物种植等，不包括谷物烘干业务。
二、事故发生单位安全管理情况
1.烘干中心的工艺流程
烘干中心由斗式提升机、生物质热风炉（提供热风）和烘干主设备（锥形仓，底部出料为螺旋推进器）构成，其工艺流程为：收购的谷物通过下料口进入斗式提升机，经过两级斗提进入烘干主设备，谷物从锥形仓顶部下料，热风炉燃烧生物质产生的热风从主设备中部进入，与谷物逆向接触烘干脱水。谷物烘干后，通过锥形仓底部螺旋推进器进入斗式提升机，从平台顶部出料，入库待售。
图1 谷物烘干流程示意图
2.企业安全管理情况
旭日米业公司固定工作人员只有3人，为法定代表人李亮、员工包某虎和王某明。公司未明确安全管理机构、专职或兼职安全管理人员，法定代表人李亮全权负责公司安全管理。公司未能提供《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《特殊作业安全管理制度》等安全管理制度；未编制有限空间应急救援预案；安全教育培训流于形式；有限空间风险辨识不全；有限空间作业管理失管失控；事故基坑排水作业过程中未按照有关规定办理相关有限空间作业审批手续。
三、事故发生经过
2023年5月26日至27日桐城市发生强降雨，安徽旭日米业有限公司受降水和厂区外部雨水倒灌影响，厂区内积水严重，至5月28日积水已基本退去；5月28日上午7时40分许，旭日米业法定代表人李某安排员工王某明找人排出斗提机基坑内的积水，王某明找到临时务工人员章某权帮忙；上午8时许，王某明从仓库拿出潜水泵，章某权打开基坑人孔盖板，顺爬梯下至基坑底部安放潜水泵，随后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明发现后迅速进入基坑救援；8时5分许，包某虎在房间内听见王某明呼救，立即跑至斗提机基坑处，发现章某权已经歪倒并斜靠在基坑内壁，王某明在基坑内双手拉拽章某权，随后包某虎下至基坑，一手扶住爬梯，一手拉章某权，两人合力施救但未拉动，随后包某虎倒在基坑内陷入昏迷；随后李某察觉异常，安排食堂炊事员赵某兰去斗提机基坑查看情况，赵某兰在基坑入口处看见王某明站在基坑内干呕，包某虎倒在基坑底部的梯子处拉着梯子，喊了三声两人都未回应，赵某兰立即呼喊李某，李某于8时11分左右拨打附近居民姚某根电话请求救援，并跑至厂外跪地请求路人帮忙救人；约两分钟后姚某根骑电瓶车赶至现场，赵某兰向他简要说明基坑内有人被困的情况后帮忙去找绳子，此时姚某根下到基坑内参与施救但未成功，随后倒在基坑底部陷入昏迷；8时15分许邻近企业嘉多宝木业公司负责人严某春听到呼救后，带领员工约20多人赶赴现场施救，严某春和嘉多宝公司生产厂长严某两人配合先后将王某明、包某虎救出至地面；8时27分许金神镇派出所教导员毛某根、民警丁某清和辅警张某3人赶到事发现场，严某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后将姚某根、章某权救出至地面，8时40分左右，第一辆120急救车到达现场，对救出人员进行救治，确认了3人（王某明、姚某根、章某权）无生命体征，1人（包某虎）昏迷，遂将昏迷者包某虎送往就近医院抢救，后续又有3辆救护车到达现场，将王某明、姚某根、章某权送到医院救治。
四、事故原因分析
（一）直接原因
经调查认定，该起事故的直接原因是：事发当天旭日米业烘干中心斗提机基坑内处于严重缺氧环境，作业人员章某权违反有限空间作业安全管理规定，进入基坑进行排水作业，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好个体防护相继冒险进入基坑内施救，导致事故伤亡扩大。
（二）间接原因
1.企业主体责任没有落实。旭日米业未针对有限空间作业配备作业所需的检测设备和劳动防护器材，未遵守“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定，未建立有限空间台账、未制定有限空间作业相关制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案并组织实施，未对职工开展有效日常安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救。
2.行业监管责任未能压实。粮食、农机等行业领域主管部门对近年来多起有限空间作业安全事故汲取教训不够充分，没有结合行业领域特点开展有限空间作业安全专项整治，对企业存在的有限空间风险点掌握不清，对旭日米业的安全监管缺失，导致该企业长期在安全基础条件欠缺、存在有限空间未辨识、台账未建立等事故隐患的情况下生产经营。
3.属地监管责任不够严实。属地政府组织开展了有限空间风险点排查，并将旭日米业纳入台账管理，同时在对旭日米业进行日常安全检查时反馈了存在的有限空间风险和问题，但没有督促企业严格落实有限空间作业规范要求，安全宣传教育未取得实效。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故企业
旭日米业公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全生产责任制不健全；未对员工进行有效的安全教育和培训，致使员工不能熟悉掌握有限空间安全操作规程，不能在事故发生时采取科学有效的应急处理措施；未建立健全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，没有及时发现并消除有限空间作业事故隐患；应急救援预案不健全，相关应急演练缺失，有限空间应急救援知识和技能缺乏；有限空间作业安全管理失管失控，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，违反了《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的有关要求。
（二）有关监管部门
1.桐城市发改委。中共桐城市委办公室桐城市人民政府办公室关于印发《桐城市发展和改革委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（室〔2019〕46号）明确：负责全市粮食流通、加工行业安全生产工作的监督管理。未在行业领域内有效部署开展有限空间安全专项整治，未及时检查出旭日米业存在的有限空间风险点。
2.桐城市农业农村局。《桐城市农业农村局职能配置内设机构和人员编制》明确：指导全市农业行业安全生产工作；负责种植业、畜牧业、渔业、农业机械化等农业各产业的监督管理。督促指导旭日米业烘干中心排查有限空间事故风险不到位。
3.桐城市农机服务中心。负责农机安全生产监督管理，未及时排查出旭日米业烘干中心存在的有限空间事故风险，安全监管存在盲区和漏洞。
4.金神镇安监办。对辖区内安全生产工作的督促协调不够，未有效督促旭日米业及时整改有限空间事故隐患。
5.金神镇农机站。对辖区内烘干中心的安全生产工作督促指导不够，未有效督促旭日米业及时整改有限空间事故隐患。
（三）地方党委政府
1.金神镇党委。对安全生产工作统筹领导力度不够，履行安全生产“党政同责、一岗双责”不到位。
2.金神镇人民政府。未能统筹好发展和安全，督促推动旭日米业履行安全生产主体责任不到位。
六、责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
1.章某权，旭日米业临时聘用务工人员，在进入斗提机基坑进行排水作业时，未遵守有限空间作业有关规定，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
2.王某明，旭日米业员工，组织人员进行排水作业时违反有限空间作业有关规定，现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
（二）建议党纪政纪处分人员
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。
（三）建议行政处罚人员
李某，安徽旭日米业有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织制定并实施有限空间作业安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除有限空间事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《安全生产法》第二十一条规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十五条第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以上一年年收入60%的罚款。
（四）对属地及相关监管部门的处理建议
1.桐城市发改委，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。
2.桐城市农业农村局，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。
3.金神镇党委，对事故发生负有领导责任，建议其向桐城市委作出深刻的书面检查。
4.金神镇人民政府，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。
5.桐城市农机服务中心，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。
6.金神镇安监办，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市安委办作出深刻的书面检查。
7.金神镇农机站，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。
（五）对涉事企业的处理建议
安徽旭日米业有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第一、二款规定，对事故负有管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以100万元罚款。
七、事故主要教训
（一）思想松懈，汲取教训不深刻
省安委会办公室于3月10日印发了《关于马鞍山慈湖高新区金星钛白集团有限公司“3.10”有限空间事故的通报》（皖安办〔2023〕16号），对有限空间作业操作规范提出了明确要求，安庆市、桐城市安委办均在第一时间进行了转发和跟踪督办。但桐城市相关行业主管部门和属地政府未认真汲取近年来周边地区发生的有限空间事故教训，在举一反三防控类似事故风险和落实事故防范措施方面一定程度上存在松懈思想和侥幸心理，没有拧紧责任链条，没有将事故教训转化为防风险、除隐患、保安全的实际行动，安全生产未做到保持工作不断、力度不减、尺度不松。
（二）责任悬空，压力传导不到位
根据省、市安委办有限空间专项整治工作部署，桐城市安委办于3月底印发了《关于开展有限空间作业安全专项整治的通知》（桐安办〔2023〕4号），对全市有限空间作业安全专项整治进行了动员部署,但金神镇未专门针对有限空间作业开展专项整治，仅在《金神镇重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》中提到有限空间作业；金神镇将旭日米业纳入有限空间安全监管基础台账管理，并于2022年9月28日和2023年5月8日两次组织人员到该企业进行安全检查，其中9月28日检查意见书上还提出了粮仓设施无有限空间标识标志的问题，但未督促企业有效整改；2023年4月7日金神镇举办企业法人安全生产主体责任培训班，旭日米业无人参加培训，金神镇未采取相关措施。
（三）监管缺失，管控措施不严格
桐城市发改委未严格履行行业监管职责，督促、指导所属企业落实安全生产主体责任不力，未有效部署开展行业领域有限空间作业安全专项整治工作，未对旭日米业进行针对性的有限空间安全检查，对该企业存在的有限空间作业不规范情况失管失察，2021年，安庆市委第八专项巡察组对桐城巡察时反馈了旭日米业存在基坑周边无安全防护、职工安全培训缺失等问题，桐城市发改委未督促企业整改到位。桐城市农业农村局未严格履行安全生产“三管三必须”要求，未及时排查出事发企业烘干中心存在的有限空间作业风险并督促企业加强防范，安全监管存在盲区和漏洞。事故发生后，以上两部门对事故原因和防范整改措施没有进行深刻反思，都认为事发工段不在本部门的监管范围之内，均存在一定的推诿扯皮现象。
（四）违章作业，教育培训不彻底
旭日米业有限公司安全管理基础工作薄弱，安全生产岗位责任制不健全，现场安全管理混乱，未制定生产安全事故应急救援预案并开展演练；有限空间安全风险认识不足，未建立并落实有限空间作业安全操作规程；作业人员均未接受过有限空间作业安全培训，未按要求配备相关的呼吸器、防毒面罩、检测仪器等应急装备和器材，在未履行有限空间作业审批手续且未通风、未检测、未做好个人防护的情况下，擅自进入事故斗提机基坑内进行排水作业导致事故发生。同时，一人遇险后，另外三人盲目施救，导致事故后果扩大。 （来源： 安庆市应急管理局）
有限空间作业安全防护“明白卡”
地下室、管道井、容器内部、污水池、化粪池、沼气池、腌 渍池、纸浆池、市政管道等各类有限空间，在清淤清污和检维修 作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺 氧窒息事故。血的教训告诉我们，加强对有限空间作业的安全防 范刻不容缓! 有限空间作业必须遵循以下六项原则：
1．严格执行有限空间作业票审批制度。凡开展有限空间作 业，必须执行作业票审批制度，不批准就严禁作业！批准后，明 确有限空间现场作业负责人、作业人员、监护人员及检测人员的 职责，提前告知作业者存在的危险有害因素和防控措施，严禁在 没有监护人的情况下进行作业。同时在受限空间作业点附近设置 醒目的安全警示标志标识。
2．严格执行“先通风、再检测、后作业”的原则。存在有限 空间作业的企业，应严格执行“先通风、再检测、后作业”的原则， 未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。实施检测时， 检测人员应处于安全环境，检测时要做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。检测指标包括氧浓度值、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度值、有毒气体浓度 值等。检测标准与检测工作应符合相关标准和要求。工作环境发生变化时，应视为进入新的有限空间，重新通风和检测后方可进入。
3．采取可靠隔断（隔离）措施。必须采取可靠隔断（隔离） 措施，将有限空间与其他可能危及安全作业的管道或其它空间隔 离。在进行有限空间作业前，应根据有限空间盛装（过）的物料 的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到相关要求;实施有 限空间作业前和作业过程中，应采取强制性持续通风措施降低危 险，保持空气流通，严禁用纯氧进行通风换气!
4．有足够的照明。有限空间作业应有足够的照明，照明灯具应符合国家相关要求;存在可燃性气体的有限空间，所有的电气设备设施及照明应符合防爆要求。企业应根据有限空间作业中 存在的危险有害因素种类和危害程度，依据相关防护标准，为作 业人员配备个体防护装备并确保正确穿戴与使用，尤其是必须拴 带救生绳！
5．个人防护器材装备要齐全可靠。在缺氧或存在有毒物质 （气体）的有限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具；在易燃易 爆的有限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型 工具（照明）；在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品；在产生噪声的有限空 间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
6．任何情况下严禁盲目施救。在中毒窒息事故发生后，由 于事发单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取 可靠个人防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。正确的做法 是在做好个人防护措施情况下现场紧急施救，同时报告上级请求 专业救援。
生命只有一次，事故不能彩排！请不要再用生命去检验安全 规范、操作规程，牢记有限空间作业安全操作规范，牢记安全第 一!
安徽省安全生产委员会办公室 宣
