2024年1月份典型案例教育材料
宁夏银川富洋烧烤店“6•21”
特别重大燃气爆炸事故致31人死亡
2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店（以下简称富洋烧烤店）发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理作出批示，要全力救治伤员，稳妥做好善后处置，确保社会大局稳定，并尽快查明事故原因，依法依规，严肃追责。要督促各地引以为戒，强化安全责任落实，突出重点领域和薄弱环节，全面排查安全风险隐患，坚决遏制各类重特大事故发生。丁薛祥、何立峰、张国清、刘国中、王小洪、吴政隆等国务院领导同志也作出批示，提出明确要求。
为认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。
在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。
调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生单位情况
富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉OK功能的餐厅，法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民族南街新世纪花园二组团13号楼，由17号、18号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，该房屋自2006年投入使用 ，先后开设过3家餐厅。自2011年起，富洋烧烤店实际控制人开始承租该房屋营业；2015年底进行了装修，一楼设有厨房（分烧烤区和热菜区）、收银台和9个卡座；二楼改造装修成9个具有卡拉OK功能的包间，每个包间设有卡拉OK设备设施；于2016年4月29日再次投入营业
（二）事故发生经过
通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：
2023年6月14日，宁夏铂澜能源有限公司（以下简称铂澜公司）工作人员将2个50公斤的气液双相液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”）配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。
6月20日23时49分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。
21日18时16分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器卸下，做外观检查后装回液相阀继续使用；20时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。
20时11分58秒，海军致电铂澜公司，被告知“先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”。
20时18分24秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志祥到五金店购买调压器；29分49秒，李志祥返回将购买的调压器（经鉴定为假冒伪劣产品）仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。
20时36分24秒，海军让马虎山去搬另一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36分42秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；36分51秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由“关”为“开”，喷出长约3米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）；37分19秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大；37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参与爆炸的液化石油气量为4.85-6.06公斤。
（三）人员伤亡情况事故
共造成31人死亡，其中一楼2人、二楼29人；7人受伤，均位于一楼大厅。死亡的31人中，店员4人、顾客27人；受伤的7人中，店员5人、顾客2人。
二、事故直接原因
通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。具体情况如下：
（一）送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。
（二）接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，事发前一天晚上，烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。
（三）擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。至此，在反复操作中一直没有意识到本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。
（四）泄漏爆炸。液化石油气主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要达到两个条件：一是泄漏气化蔓延扩散与空气混合达到1.5%-9.5%的爆炸极限，经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%；二是要有点火源，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。
（五）伤亡扩大。一是没有组织疏散。液化石油气从20时36分51秒开始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。二是唯一楼梯通道被堵。富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生。三是二楼临街窗户被堵。店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大
三、事故应急处置情况
事故发生后，应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。宁夏回族自治区、银川市党委和政府迅速响应，主要领导立即赶赴现场，成立指挥部，组织专业力量开展抢险救援工作。宁夏应急管理部门协调相关部门单位及时开展应急处置工作；宁夏消防部门共调集5个消防救援站、20辆消防车、102名指战员第一时间赶赴现场救援；宁夏卫生健康部门调派18辆急救车、71名急救人员转运救治伤员，在国家卫生健康委的指导下，应急总医院、宁夏医科大学总医院组织医疗专家采取一人一策急救措施；宁夏公安机关组织警力疏导道路交通、维护现场秩序；通信、电力、燃气等部门组织做好通信保障、电力抢修、燃气管道维护等各项保障工作。
此次事故现场救援情况复杂。爆炸冲击波使建筑结构部分受损严重，面临坍塌风险；现场1个50公斤液化石油气瓶正在泄漏燃烧、另1个受高温烘烤呈现灼红色，户外天然气管道被炸断，面临再次爆炸风险；唯一楼梯通道和二楼窗户都被完全封堵；爆炸产生的大量高温浓烟和有毒有害气体，与一楼厨房内可燃物、室外油烟道和二楼储物间着火产生的高温有毒烟气，混合聚集在面积狭小、空间密闭的二楼。
银川市消防救援支队于21日20时38分24秒接警，消防救援人员于20时46分到达现场，冒着坍塌和再次爆炸的风险，在用高压水枪给正在燃烧的气瓶降温灭火的同时，对封堵的楼梯间进行高强度、不间断破拆清障，打开救援通道。为从临街窗户再打开一条救援通道，调集了装有大功率牵引绞盘的抢险救援车，经3次拖拽拉出一条缝隙，分批次进入搜寻、转移被困人员，至23时40分，经过2个多小时的艰苦救援，共搜救出31名被困人员，并开展15轮排查确认，确保被困人员没有遗漏，未发生次生事故。
四、地方党委政府及其有关部门单位主要问题
（一）专项整治敷衍了事。为贯彻落实习近平总书记关于燃气安全重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，2020年以来国务院安委会和住房城乡建设、市场监管等部门先后组织开展了多次专项整治，但宁夏回族自治区、银川市、兴庆区部署迟缓、推动不力，流于形式、层层拖延衰减。其中，在2021年11月开展为期一年的全国城镇燃气安全排查整治中，银川市滞后全国部署4个月、兴庆区滞后近8个月；宁夏排查出的22项重大隐患中，由国务院安委会督导发现的就有19项，自己主动排查发现的仅3项。餐饮场所安装燃气泄漏报警器作为专项整治重要任务，事故后银川市抽查发现安装率仅为69.2%，富洋烧烤店没有安装液化石油气泄漏报警装置；2023年2月至5月国务院安委会综合检查组对宁夏进行了两轮检查，第一轮就查出银川市两家餐厅未安装燃气泄漏报警器，银川市进行了整改，但未举一反三全面排查，第二轮抽查发现这两家附近的餐厅仍未安装。在2022年7月开展的全国城镇燃气安全整治“百日行动”中，宁夏因工作部署不紧不实，阶段性安全隐患排查数为零、执法检查数为零，被国务院安委办点名通报后，至事发前仍没有彻底整改，致使50公斤“双嘴瓶”违规检验、充装、配送、使用等全链条突出问题隐患没有得到有效整治，养痈遗患、酿成恶果。
（二）源头管理失职失责。2021年3月住房城乡建设部牵头会同五部委印发关于加强瓶装液化气安全管理的指导意见，主要为规范瓶装液化气经营、储存、充装、运输和使用等工作，防范事故发生。文件到了宁夏回族自治区住房城乡建设厅后，主要负责人在具体拟办意见的基础上签批“做好工作”，但一批了之，从主管副职到业务处室、工作人员也都一阅了之，既没有转发更没有研究提出落实措施，致使这一全国性的专项工作在宁夏断档落空。市场监管总局2019年发文专门对“双嘴瓶”瓶阀选用、监督检验等进行部署，但宁夏回族自治区市场监管厅却无视该文已在网上公开发布，以没有收到为由，未推动落实。充装公司宁夏龙江清洁能源有限公司（以下简称龙江公司）2016年申领燃气经营许可证时，无一人持有从业人员资格证书，法定代表人也无资格证书，但银川市燃气主管、行政审批部门层层把关却层层失守，为其发证。同样的问题也出现在市场监管部门，在2022年宁夏国华检测技术有限公司（以下简称国华公司）“挂证”顶替、弄虚作假的情况下，却为其颁发特种设备检验检测机构核准证，2022年7月银川市市场监管局因发现其存在突出问题，提出撤销资质证书的建议，但宁夏回族自治区市场监管厅只责令进行处罚、未予撤销。监管和审批部门不履职不作为，致使这2家公司长期违法违规、为所欲为，在源头管理上为事故埋下重大安全隐患。
（三）气瓶检验充装弄虚作假。2018年市场监管总局发文要求，“双嘴瓶”必须符合《液化石油气瓶阀》（GB/T7512-2017）液相阀与气相阀口径有明显区别的规定，以避免接错导致事故。但国华公司没有执行该要求，对龙江公司送检的包括涉事气瓶在内的227只气瓶检验时，没有更换大口径液相阀，致使不符合标准的涉事气瓶通过检验，流入市场继续使用。龙江公司也弄虚作假，采取“加芯”方式，将新标准“双嘴瓶”的液相阀口径改回老标准，以致与气相阀同口径，富洋烧烤店备用的“双嘴瓶”就是该公司改后充装的“问题瓶”。据调查，经龙江公司非法改动的“问题瓶”就多达近300只，流入餐饮场所，带来严重安全隐患。
（四）燃气经营配送使用管理混乱。铂澜公司无燃气经营许可证，长期非法从事燃气经营活动，但银川市燃气管理部门“只管合法不管非法”，从未对铂澜公司进行监督检查。2022年11月以来，铂澜公司与富洋烧烤店签订供气协议、收取供气费用，2023年6月14日铂澜公司违规将涉事气瓶送至富洋烧烤店，配送人员不掌握燃气知识和检修、抢险等技能，没有告知“双嘴瓶”的接错风险任由餐饮用户自行更换。在使用环节，铂澜公司入户“随瓶安检”流于形式，从未按协议对富洋烧烤店开展调压器、燃气泄漏报警器、熄火保护装置等“灶管阀”使用情况的检查。
（五）餐饮场所安全失管漏管。银川市燃气管理部门只将燃气经营企业作为管理对象，未有效督促加强餐饮场所等用户端的监管和指导，在组织开展燃气安全整治“百日行动”及日常“双随机一公开”联合执法检查中，一家餐饮燃气用户也没有抽查检查。宁夏回族自治区市场监管厅印发的自治区城镇燃气安全整治百日行动工作通知中，提出重点开展“灶管阀”等产品质量监督检查，但银川市市场监管局没有开展，而是把之前2次常规的燃气具质量抽查结果替代“百日行动”成果上报。银川市餐饮企业共1.2万余家，市商务局擅自缩小管理范围，只对274家“在库”餐饮企业和大型商业综合体进行安全管理，致使富洋烧烤店等此类餐厅长期游离于行业管理之外。富洋烧烤店作为银川知名的具有卡拉OK功能的餐厅，没有按规定设置2个安全出口，又封堵二楼所有窗户长达7年之久，但市、区两级消防部门对此类风险隐患视而不见，既没有将其纳入消防安全重点场所，也没有纳入“双随机一公开”名录库进行监督检查。新华街派出所2次认定富洋烧烤店不具备2个安全出口，但未督促整改、移交处罚。
（六）执法检查宽松软虚。在全国城镇燃气安全排查整治期间的2022年2月至8月，银川市在1万多家燃气使用单位中仅执法检查20家，实施行政处罚500元，力度明显偏软；被宁夏回族自治区通报后，银川市进行了整改，11月15日上报信息“在燃气领域执法检查101次、处罚12家、处罚金额36.6万元”，经查实际仅实施处罚8起、共处罚金27.94万元。银川市供热燃气服务中心对龙江公司检查15次都没有发现50公斤问题瓶。银川市综合执法监督局在燃气行业日常执法中不主动作为，坐等燃气管理部门送线索上门，2019年成立以来仅主动查办1起燃气案件；对违法案件“有案不立、查案不力”，接到移送线索13起,但立案只有7起，其中对4起“无证经营”案件当作一般案件查处，仅对“黑气”贩子处罚几百元了事，更没有对违法供气企业进行查处，纵容“黑气瓶”泛滥成灾。经查，龙江公司与包括涉事企业在内的30多家“黑气”贩子有合作关系，长期违法给“黑气瓶”充气。
五、事故涉及有关方面的具体责任
（一）涉事有关企业
1.富洋烧烤店
违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”，未设置专用气瓶间，使用超过2米的橡胶软管、可调节式调压器、无熄火保护装置灶具，未安装液化石油气泄漏报警装置，不具备安全用气条件。在装修时未按要求设置2个安全出口，违规将二楼外窗全部封堵，设置影响逃生和灭火救援的广告牌，不符合消防疏散条件要求，且未申报营业前消防安全检查擅自投入使用。安全培训流于形式，员工不掌握燃气安全相关知识，不清楚50公斤“双嘴瓶”安全风险，违规操作处置。未制定燃气应急处置预案，未定期组织应急演练，发现燃气使用异常后未按照燃气企业要求关闭瓶阀并等待上门维修，而是自行购买调压器更换，在燃气大量泄漏时，未组织人员立即撤离。
2.龙江公司
违规取得燃气经营许可和气瓶充装许可，资质申报材料弄虚作假，持燃气经营企业从业人员培训考核证人员不足，违规用铂澜公司员工充当本公司经营负责人、技术负责人，未按规定配备专职安全管理员、充装人员。违规在50公斤新标准“双嘴瓶”液相阀“加芯”，将其变为老标准气瓶，放任其流入无气化装置的餐饮场所，带来错接风险。违规长期使用“口袋码”充装非自有气瓶，向无燃气经营许可的铂澜公司和30多个“黑气”贩子提供用于经营的燃气。企业安全管理混乱，未建立全员安全生产责任制，未开展针对性安全教育培训，安全投入严重不足。
3.铂澜公司
未取得燃气经营许可证，擅自从事燃气经营活动，相关从业人员未经燃气管理部门培训考核。配送管理混乱，将不符合规定的50公斤“双嘴瓶”送至无气化装置[12]、不具备安全用气条件的富洋烧烤店，并一次性配送2只，放任用户自行换瓶连灶。入户安检流于形式，未尽安全宣传义务，未告知50公斤“双嘴瓶”安全风险，未对不具备安全用气条件的富洋烧烤店停止供气。
4.国华公司
在无专业技术人员、持证检验员的情况下，违规通过“挂证”、冒充有证人员等不正当方式骗取特种设备检验检测机构核准证，在被市场监管部门检查发现后，继续弄虚作假应付检查。未按要求为涉事气瓶在内的老标准50公斤“双嘴瓶”更换新标准大口径液相瓶阀，放任不合规气瓶流入市场。气瓶检验弄虚作假，无证检验人员不按技术规程进行气瓶检验工作，并多次假冒有证人员签名出具气瓶检验报告。
5.哈纳斯公司（为涉事企业管道天然气供气企业）不认真履行入户安检职责，发现富洋烧烤店使用“双气源”、灶具无熄火保护装置、无切断阀等问题后，未按规定停止供应天然气，也未向有关部门报告。
（二）有关部门
1.燃气管理部门
（1）兴庆区住房城乡建设局在城镇燃气安全排查整治工作中未按要求履行牵头职责，工作部署迟缓，工作方案晚于国家层面部署近8个月，牵头开展燃气安全整治“百日行动”不力，落实不严不实不细。
（2）银川市供热燃气服务中心
对龙江公司燃气经营许可把关不严，现场审查不认真，未发现其持证人员数量不足、用非本公司员工冒充技术负责人和经营负责人、申报材料缺少关键要件等明显问题。“只管合法、不管非法”，放任铂澜公司长期无证经营，对辖区内大量存在的“黑气”贩子查处不力。日常监督检查严重不负责任，对龙江公司的15次检查中，均未发现其违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、违规售气、持证人员数量不足等严重违法违规问题。对燃气使用环节安全长期失管，从未对银川市餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题进行检查。专项整治工作部署严重滞后且敷衍了事，统计数据任由实际未开展工作的企业自行编造。
（3）银川市市政管理局
未认真履行燃气行业管理职责，没有建立燃气安全管理协调机制，未组织相关部门研究解决燃气安全突出问题，对县（市）燃气安全工作指导缺失。市场准入把关不严，将燃气经营许可审查职能完全交由燃气服务中心负责，对其审查把关不严等问题失管，导致不满足经营条件的企业进入市场。监管执法不严格，对银川市燃气市场长期存在的无证经营、违法充装、违法销售、跨区域经营，特别是“黑气”贩子猖獗等问题查处不力。长期对燃气使用环节安全失管,从未对银川市餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题进行检查。与市综合执法监督局建立的行政执法协作机制不规范，擅自降低燃气安全行政处罚力度。专项整治工作不作为问题突出，简单将专项整治工作完全交由燃气服务中心，工作部署严重滞后且敷衍了事，企业实际未开展工作，统计数据任由企业自行编造。
（4）宁夏回族自治区住房城乡建设厅
未认真履行燃气行业管理职责，未牵头落实《住房和城乡建设部等部门关于加强瓶装液化石油气安全管理的指导意见》，收到文件后一阅了之，既未转发部署，也没有按要求建立相关制度。对市县监督指导不力，未督促银川等市县加强燃气经营许可审批、执法检查，未严厉查处无证经营、违法充装、违法销售、跨区域经营，特别是“黑气”贩子猖獗等违法违规行为。对辖区内燃气使用环节安全监管长期缺位的问题失察。专项整治工作重部署轻落实，对银川市、兴庆区专项整治工作部署严重滞后、上报数据严重失实以及餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题督促检查不力，在被通报以后仍未采取有效措施整改。
2.市场监管部门
（1）银川市市场监管局兴庆区分局
对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，未查处国华公司不按新标准更换50公斤“双嘴瓶”液相阀的问题。未严格查处国华公司人员“挂证”、不按技术规程检验、检验报告由他人冒签等严重违法违规行为，在国华公司未整改到位的情况下，违规作出“整改通过”的结论，并以最低标准进行处罚。未按要求全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。
（2）银川市市场监管局西夏区分局
作为观察员在参与龙江公司气瓶充装许可工作中，未认真履行监督职责，对企业持证人员数量不足等问题失察。执法检查流于形式，对龙江公司充装人员配备不足、气瓶超期未检、违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、使用“口袋码”充装非自有气瓶等违法违规行为查处不力。未按要求全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。
（3）银川市市场监管局
对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，对兴庆区分局未查处国华公司不按新标准更换50公斤“双嘴瓶”液相阀的问题失察。对充装企业和检验机构监管不到位，未督促指导兴庆区、西夏区分局严肃查处辖区内气瓶充装企业持证人员配备不足、违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、使用“口袋码”充装非自有气瓶、气瓶检验机构人员“挂证”、不按技术规程检验、检验报告由他人冒签等严重违法违规行为。未落实自治区市场监管厅增加燃气具及相关产品抽检批次和频次的要求，未全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。
（4）宁夏回族自治区市场监管厅
对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，未对文件落实情况进行督促检查，对银川市未组织落实更换新标准瓶阀的问题失察。在银川市市场监管局、兴庆区分局和宁夏特种设备检查中心均建议撤销国华公司资质的情况下，仍不依法处理，书面要求银川市市场监管局降格处罚，放任不符合条件的企业开展气瓶检验工作。未认真落实特种设备检验检测机构许可评审人员专技能培训、考核、使用和监督制度，对现场评审组未严格审验国华公司人员配备、检验实操等问题失察，在源头上没有把好市场准入关。未督促市、县市场监管部门有效打击“黑气瓶”、违法充装等违法违规行为。未认真分析燃气具质量安全风险，擅自减少重点工业产品质量安全监管目录相关产品；对银川市市场监管局未全面开展燃气具专项检查、提高抽查频次和力度失察失管。
3.消防部门
（1）兴庆区消防救援大队（原兴庆区公安消防大队）
在2016年对富洋烧烤店的监督抽查中，未发现其未经营业前消防安全检查擅自投入使用、不具备2个安全出口、二楼包间外窗封堵等问题。未按规定将富洋烧烤店纳入“双随机、一公开”检查对象名录库，未制定消防安全重点场所清单并将富洋烧烤店纳入消防安全重点场所。在“九小”场所消防安全百日专项整治工作中，对街道以及相关部门未发现富洋烧烤店外窗安装影响逃生和灭火救援的广告牌等问题监督指导不力。履行对乡镇街道、新华街派出所的业务指导监督职责不到位，未发现新华街派出所日常消防监督检查不严不实问题。
（2）银川市消防救援支队（原银川市公安消防支队）
未认真研判分析和有效防范辖区内大量存在餐饮与卡拉OK相结合的业态带来的消防安全风险隐患。未及时发现和纠正兴庆区消防救援大队“双随机、一公开”检查对象名录库不符合“全覆盖”要求、未制定消防安全重点场所清单等问题。牵头组织实施“九小”场所消防安全百日专项整治行动工作不深入，对兴庆区消防救援大队工作存在盲区漏洞、未发现富洋烧烤店外窗影响逃生和灭火救援的广告牌等问题失管。
（3）宁夏消防救援总队（原宁夏公安消防总队）未认真汲取近年来重特大火灾事故暴露出的外窗被广告牌遮挡从而扩大人员伤亡的深刻教训，未组织研判分析和有效防范银川市大量存在餐饮与卡拉OK相结合的业态带来的消防安全风险隐患。对银川市消防救援支队组织实施“九小”场所消防安全百日专项整治行动隐患排查工作不深入不细致的问题失察。
4.商务部门
（1）兴庆区商务和经济技术合作局
落实“管行业必须管安全”要求不到位，擅自缩小行业管理范围，只检查辖区内大型商业综合体等场所，导致大量中小餐饮企业长期处于餐饮行业管理盲区。在历次专项整治中，只发文部署，未认真检查落实，督促指导餐饮企业落实燃气安全管理规定不到位。
（2）银川市商务局
落实“管行业必须管安全”要求不到位，擅自缩小行业管理范围，将行业管理范围局限在大型商业综合体等场所，把大量中小餐饮企业排除在行业管理范围之外，并以该错误定位指导各县（市、区）商务部门，形成管理盲区漏洞。专项整治工作不深入，对检查发现的事故隐患，没有督促整改闭环，未移送有关部门处罚。对部分餐饮场所未安装燃气泄漏报警器的问题，督促兴庆区排查整改不到位。
（3）宁夏回族自治区商务厅
落实“管行业必须管安全”要求不到位，未有效督促28指导下级部门落实餐饮企业燃气安全管理规定，未及时发现纠正银川市擅自缩小餐饮行业管理范围的行为。专项整治工作不深入，督促市级商务部门对餐饮企业进行抽查检查不力，隐患排查统计数据失真失实。对部分餐饮场所未安装燃气泄漏报警器的问题，督促银川市排查整改不到位。
5.综合执法部门
（1）兴庆区综合执法监督局
在城镇燃气安全排查整治工作中，未按要求组织对非法燃气经营点、燃气企业用户安全管理等进行检查。在2019年至今的日常检查、门头牌匾专项整治和“九小”场所百日专项整治中，对餐饮场所擅自设置门头广告影响逃生和灭火救援的问题检查不力。对新华街中队执法检查不严格的问题失管。
（2）银川市综合执法监督局
执法检查“宽松软虚”，对龙江公司开展的多次检查均未发现其违规销售、持证人员不足，铂澜公司无证经营等显而易见的违法行为，在处罚多起“黑气”案件中，法律条款适用错误，对“黑气”贩子处罚力度明显偏轻，且未对违法提供经营燃气的企业进行处罚。未认真履行燃气日常巡查和查处职责，行政处罚主要依靠其他部门移交线29索，未主动对餐饮企业开展执法。与市政管理局建立的行政执法协作机制不规范，擅自降低燃气安全行政处罚力度。在历次专项整治期间，未针对性部署开展相关执法活动。对兴庆区综合执法监督局未组织检查餐饮场所擅自设置门头广告影响逃生和灭火救援等问题失察。
6.行政审批部门
银川市审批服务管理局在龙江公司历次办理《燃气经营许可证》和《气瓶充装许可证》中，对审核要件把关不严，未审核出龙江公司持证人员不足、安全生产责任制度缺失、申报材料弄虚作假等明显问题，为不符合条件的企业核发资质许可。
7.公安机关
（1）银川市公安局兴庆区分局新华街派出
2016年至事故发生前，未发现富洋烧烤店未经营业前消防安全检查擅自投入使用、二楼包间外窗封堵等问题。2018年检查发现富洋烧烤店不具备2个安全出口问题，但后续未督促整改，也未抄告消防部门，直到事故发生时仍未督促整改到位。未按规定将富洋烧烤店纳入三级消防安全重点单位，在“九小”场所消防安全百日专项整治行动中，未按要求对富洋烧烤店实施消防安全排查检查。
（2）银川市公安局兴庆区分局督促新华街派出所履行日常消防监督管理和专项整治工作不力，未及时发现并纠正派出所日常消防安全监督检查不到位、督促整改未闭环等问题。
（三）地方党委政府
1.新华街街道
贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，街道党政主要领导对安全生产工作不重视，均不知道《地方党政领导干部安全生产责任制规定》。对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻，没有认真研判辖区内餐饮经营企业存在的燃气安全和消防安全风险，对辖区内大量餐饮企业存在影响逃生和灭火救援的广告牌问题隐患视而不见，将燃气安全隐患排查整治工作交给未经培训、不具备基本排查能力的网格员。
2.兴庆区
贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻，没有认真研判辖区内餐饮企业存在的燃气安全和消防安全风险，未研究解决大量影响逃生和灭火救援的广告牌问题隐患。燃气安全专项整治等工作部署迟缓、敷衍了事。对新华街街道排查燃气安全和消防安全隐患工作不实不细等问题失管失察。
3.银川市
贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全存在偏差，对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻，没有认真研判辖区内餐饮企业存在的燃气安全和消防安全风险，没有从燃气企业规划布局、市场准入、监管执法和完善法规等方面推进燃气安全工作，未研究解决辖区内大量使用50公斤“双嘴瓶”、“黑气”贩子猖獗、燃气具市场大量销售假冒伪劣产品、餐饮和卡拉OK相结合的新业态、餐饮场所广告牌遮挡等问题隐患。对市政管理、市场监管、消防、商务、综合执法、公安等部门履行职责不到位的问题失察失管。对市政管理局等有关部门干部不负责任、慵懒拖沓、业务能力差、慢作为不作为，报送数据弄虚作假，存在严重官僚主义和形式主义等突出问题失察失管。
4.宁夏回族自治区贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻，没有认真研判辖区内燃气市场和餐饮企业安全风险，对住房城乡建设、市场监管、消防、商务等部门履行职责不到位的问题失察失管。对有关部门干部队伍工作作风不严不实、不作为慢作为等问题失察失管。
六、对有关单位及责任人的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施的人员
富洋烧烤店实际控制人刘国、张洪显，法定代表人马云林，店长索善富等4人涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取强制措施；前厅经理海军、后厨主管李志祥因在事故中重伤经抢救无效死亡，不再追究刑事责任。
龙江公司、铂澜公司实际控制人王殿峰涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取强制措施。
龙江公司法定代表人张晓东，铂澜公司法定代表人马金礼，国华公司法定代表人周志国、生产负责人刘如华涉33嫌重大责任事故罪、提供虚假证明文件罪，已被公安机关采取强制措施。
（二）有关公职人员
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故追责问责审查调查组。
（三）事故涉及的有关单位和其他人员对富洋烧烤店、龙江公司、铂澜公司、国华公司等4家单位及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交宁夏回族自治区人民政府组织有关部门依法依规处理。事故发生后，宁夏回族自治区党委政府立即开展明查暗访和专项整治，组织“换瓶开窗”，历史上首次召开自治区党委全会系统研究出台“1+37+8”安全整改方案，严肃整饬干部队伍，狠抓推动落实。但鉴于宁夏回族自治区党委政府对事故的发生负有重要领导责任，确实需要深刻反思、改进工作，同时为了警示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重特大事故发生，确保人民生命和财产安全，建议宁夏回族自治区党委政府34向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。
七、事故主要教训
（一）该坚守的安全红线没有守住。习近平总书记反复强调,人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非常强烈、非常坚定。事故暴露出，一些干部对这个观念不够明确、不够强烈、不够坚定，松了红线、破了底线。因50公斤“双嘴瓶”的问题，一些地方已发生过伤亡事故，虽然国家层面部署了瓶阀更换工作，要求在用气瓶4年检验期内完成更换，但有的地方考虑经济因素多、安全因素少，在彻底治理上摇摆不定，以致该坚决改而没有改，该立即换而没有换，更为严重的是涉事气瓶已经过了检验周期，越了安全红线都没改没换。这警示我们，在安全治理上必须要坚持极限思维，以最高的标准治理最短的弱项，否则就会“底漏桶破”。像富洋烧烤店这类餐厅，同时具有卡拉OK和就餐两种业态，就应该严格按照国家标准设置2个安全出口，若仅当作一般的餐厅进行管理，早晚会出大事。安全红线就是生命线高压线，红线一旦逾越，安全必然破防。各地区和有关部门任何时候都要有戒惧之心，坚决守牢守好红线，避免重蹈覆辙。
（二）该有的强烈责任感却放松懈怠。习近平总书记强调，要以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产。这告诫我们，安全风险大，必须以极端认真负责的精神抓实每一项工作。但从事故暴露出的问题看，地方一些干部安全风险意识差，责任心不强，“促一方发展、保一方平安”的政治责任没有扛起扛好；有的部门领导干部对“三管三必须”认识仍有差距，调查询问时一个“必须”也没有答对，更没有主动管主动查；有的执法部门只执法不检查，等着别人提交线索，执起法来还“放水”；有的部门日常排查整治不履职，一股脑地推给乡镇街道和基层网格员；有的行业主管部门把执法错当成安全管理的主要手段，认为自身没有执法权就不去管，导致行业安全管理悬空。这些问题不是能力问题，根子是责任心问题，若不从思想上解决，即使上级有明确规定要求也会敷衍应付、糊弄了事，甚至像宁夏回族自治区住房城乡建设厅那样将国家层面的专题部署文件一阅了之、不管不问，可以说一点责任心都没有，出事是必然的。安全生产是一项实打实的工作，必须强化风险意识、责任意识，始终绷紧神经，决不能有丝毫松懈、半点马虎。
（三）该全链条监管的却掉链断档。燃气安全涉及多个环节、多个部门，必须齐抓共管，哪一个掉了链子、出了问题，都会引发事故。宁夏住房城乡建设部门、银川市36市政部门作为燃气主管部门，在牵头抓总这一环节上没有发挥好应有作用，相关部门没有形成合力，在经营和使用环节上也没有管好；市场监管部门在气瓶管理环节上没有一抓到底，打击治理“黑气瓶”不力；商务部门在餐饮行业管理上，没有同步落实好管行业必须管安全的要求，督促指导餐饮企业落实安全生产主体责任不到位；综合执法部门、消防部门、公安派出所等在安全监督检查上不严不实，像富洋烧烤店封堵窗户这样的突出问题隐患满大街都是，却没查没改。安全生产不是某一家的事，全过程全链条监督管理的特点非常明显，涉及到的所有部门都要从不同角度一起用心用力，只有各个环节都守住了，才能织密安全保障网，若风险控不住、隐患除不了，这个“雷”迟早要爆。
（四）该用打非治违的硬措施没有硬起来。安全生产十五条硬措施专门突出强调打非治违，就是因为非法违法行为是安全生产的顽瘴痼疾，严重威胁人民群众生命安全，必须重拳治理。事故暴露出，银川市、兴庆区燃气领域“无证经营”、“违规检验”、“违法充装”、“黑气瓶泛滥”、“气贩子倒卖”等违法行为猖獗，却没有得到有力整治。燃气使用涉及千家万户，与人民群众生产生活贴得最近，这些严重的违法行为如果都打不了治不好，不仅干扰市场秩序、影响社会稳定，连最起码的生命安全也难以保证。这起事故暴露出一连串的非法违法问题，历经多次整治仍然没有得到解决，关键在于打非治违的硬措施没有硬起来，有力的监管执法手段成了摆设。像铂澜公司没有燃气经营许可证、10名配送人员8人没有资格证，竟能自成立以来“一路绿灯”配送长达5年之久，每年送气量占银川市主城区液化气用气量的40%，而相关部门在城镇燃气安全排查整治等多次行动中从未到该公司检查执法，任其明目张胆公开违法。类似的严重违法行为绝不仅铂澜公司一家，其他行业领域也有，不下决心采取强有力措施彻底铲除，迟早要酿出严重后果。这也警示我们，执法手段一定要融进专项整治，完善协调联动机制，公开典型执法案例，以点带面推动严厉打击非法违法行为，确保整治成效。
（五）该抓实的安全基础没有抓到位。坚实的安全基础工作是搞好安全生产最有力的支撑，安全出问题往往是基础不牢。银川市之所以“黑气”和“黑气瓶”屡禁不止，与燃气规划布局、充装站点建设、农村用气等基础工作推进缓慢有很大关系，满足不了群众需求，催生了“地下”市场，安全隐患十分突出。信息化智能化在线监测监控是加强燃气安全的有效手段，事故暴露出宁夏回族自治区、银川市在这方面还有很大的欠账，若不加快弥补科技信息化的短板，还将时时处于被动。事故还暴露出燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严重缺位，员工不掌握基本的安全知识和技能，长期违规作业必定会捅出篓子。一分部署九分落实，干部是决定因素，但宁夏回族自治区、银川市、兴庆区有关方面的干部在燃气安全监管上不担当不作为，本来是他的责任，但长期不履职，时间一长还真以为不是自己的责任了，想干多少就干多少、想不干就不干，以至对眼皮底下的风险隐患熟视无睹，直至事故发生。这也警示我们，抓好干部队伍作风能力素质建设是确保安全成效最基本最基础的工作，否则发再多的文件、作再多的部署都会落空。
八、整改和防范措施建议
（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。地方各级党委、政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前燃气、餐饮等行业领域面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事。要深挖燃气市场乱象四起、餐饮企业安全隐患丛生等表象后的深层次问题，立即组织开展燃气安全大起底，全面梳理燃气规划、建设、经营、储存、充装、运输、使用等全链条存在的问题。要立即组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存在的“硬伤”。要注重从体制机制、法规规章、技术标准、规划布局、市场准入、设施设备、监管执法、社会末梢等方面一抓到底，补齐燃气安全管理的“软肋”，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要抓好干部队伍整顿，深入解决慵懒拖沓、业务生疏、不作为慢作为乱作为等问题，坚决杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，切实提高风险隐患排查整改质量,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。
（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序。各地区要加快制修订燃气发展专项规划，根据本地区用户规模、用户分布和用户需求，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气经营和气瓶充装许可严格把关，规范审批程序，加强评审监督，坚决防止企业通过不正当手段取得资质许可。加快推动现有瓶装液化气企业整合提升，推进“瓶改气”“气改电”，从源头上降低燃气安全风险。严格实施餐饮企业开业前消防安全检查相关规定，不符合安全疏散等消防要求的坚决停止营业。加强对企业发证后的事中事后监管，定期组织资质许可条件评估，对安全隐患严重、经营无序、弄虚作假、不符合条件的企业，坚决依法清出市场。
（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能。燃气行业领域涉及部门多、链条长、使用点多面广，容易出现监管盲区，各地区要督促燃气管理部门发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管的全链条监管机制，防止监管空白和责任悬空。要督促商务部门准确认识餐饮行业管理部门定位，积极督促大中小型餐饮企业做好安全管理。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”、“问题阀”、“问题管”、“问题灶”、“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。对于查处的销售伪劣燃气具案件要及时通报产地市场监管部门，形成产销两地联动机制。要加强行刑衔接，对事故前的严重违法行为，依法以“危险作业罪”严肃追究有关责任人员刑事责任，同时要完善典型案例公开制度，强化警示震慑作用。
（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐患。针对事故暴露出来的“气液双相”瓶安全风险，全面禁止餐饮企业使用“气液双相”和“液相”瓶。举一反三全面整治餐饮企业使用“双气源”、工业丙烷、醇基燃料、生物质燃油等问题。组织餐饮企业集中更换合格软管和调压器，加装灶具熄火保护装置或更换合格燃气灶具，规范安装使用燃气泄漏报警器。全面整治餐饮企业等人员密集场所疏散通道不足、障碍物封堵门窗等违法行为。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品采取果断处置措施，坚持问题导向，加大监督抽查力度，增加监督抽查批次和频次，对抽查发现的不合格燃气“灶管阀”产品全面下架、禁止销售。要加强督导检查，提升监管效能，切实保障产品质量安全。研究将燃气“灶管阀”纳入强制认证管理范围。
（五）完善法规标准，提高适用性和强制性。根据燃气行业发展现状，加快修订《城镇燃气管理条例》和地方燃气管理条例，进一步细化安全责任、使用环节安全管理相关规定，推动本质安全技术应用，加大安全违法处罚力度。严格落实燃气行业重大事故隐患判定标准，指导推动燃气企业落实排查整治责任、监管部门精准严格执法。加快修订《城市燃气设施运行、维修和抢修安全技术规程》标准，将推荐性标准转化为强制性国家标准，抓好《液化石油气钢瓶》《液化石油气瓶阀》等标准实施。顺应中餐烹调等社会实际需求，一体化考虑修订商用燃气“灶管阀”技术标准。
（六）狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要以餐饮企业为重点，组织对餐饮企业主要负责人开展一轮安全轮训；组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，指导从业人员科学处置泄漏险情；制定餐饮企业安全管理和应急处置工作指导手册，重点指导中小餐饮企业规范燃气安全使用和消防安全条件，强化应急演练，提高安全防范能力水平。要将燃气安全知识纳入中小学安全教育内容，面向社会公众加强宣传教育，普及燃气安全使用知识，形成人人讲安全、个个会应急的社会氛围。要依托专业院校加快培养燃气专业人才，鼓励企业与院校开展联合培养，补齐专业人才短板。要建立健全举报、投诉和奖励机制，加强社会监督。
